Home / Documents / Avis de perte responsabilité

Avis de perte responsabilité

Pour usage par courtiers d'assurances/agent COOP seulement
Date de perte*
Heure de perte*

: HH

MM
Numéro de police*
Formulaire de police
Information de l’assuré
Nom de l’assuré*
Prénom Nom de famille
Nom de la personne qui soumet la réclamation*
Prénom Nom de famille
La relation avec l'assuré*
Numéro de téléphone de l'assuré*
Téléphone Cellulaire
Adresse courriel de l'assuré
Adresse postale de l'assuré
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Détails de la perte
Adresse du risque
Lieu du sinistre*
Détails de la perte et remarques et/ou circonstances pouvant mener à une réclamation*
Information du Courtier
Nom du courtage*
Coordonnées du courtier*
Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone du courtier*
Courriel du courtier

Information de l’assuré