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Avis de perte Bateau
Avis de perte Bateau
Marine - Notice of Loss
For use by Insurance Brokers/Advisors Only
Date of Loss
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Time of Loss
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:
Heures
Minutes
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AM/PM
Policy Number
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Policy Form
Insured Details
Insured Name
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Last Name
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Last Name
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Email Address
Insured Address
Adresse postale
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Manitoba
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Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Vessel Details
Vessel
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Operator
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Location of Loss
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Present Vessel Location
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Telephone
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Cell
Contact Person
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First Name
Last Name
Details of Loss & Additional Information Remarks
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Brokerage/Agency Details
Brokerage/Agency Name
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Broker/Agent Contact
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First Name
Last Name
Broker/Agent Telephone
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Broker/Agent Email