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Avis de perte en Biens
Avis de perte en Biens
Avis de perte en Biens
Pour usage par courtiers d'assurances/agent COOP seulement
Date de perte
*
Mois
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jour
1
2
3
4
5
6
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9
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28
29
30
31
Année
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
Heure de perte
*
:
HH
MM
AM
PM
Numéro de police
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Formulaire de police
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Nom de l’assuré
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Nom de famille
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Prénom
Nom de famille
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Adresse e-mail
Adresse postale de l'assuré
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
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Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Information de la propriété
Lieu du sinistre
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Détails de la perte et informations additionnelles
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Nom du courtage
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Courriel du courtier